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Ohne Heil- und Kostenplan kein Festzuschuss von der Krankenkasse

am Privat Krankenversicherung Sach

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat mit Urteil vom 25. November 2014 entschieden (Az.: L 4 KR 535/11), dass gesetzlich Krankenversicherte, die Zahnersatz benötigen, keinen Festzuschuss beanspruchen können, wenn sie ihrer Krankenkasse nicht vorab einen Heil- und Kostenplan vorlegen.

 

 

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat mit Urteil vom 25. November 2014 entschieden (Az.: L 4 KR 535/11), dass gesetzlich Krankenversicherte, die Zahnersatz benötigen, keinen Festzuschuss beanspruchen können, wenn sie ihrer Krankenkasse nicht vorab einen Heil- und Kostenplan vorlegen.

Ein Mann und späterer Kläger war freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse. Als er Zahnersatz benötigte, legte er seiner Krankenkasse keinen Heil- und Kostenplan, sondern sofort die Rechnung seiner Zahnärztin vor.

Die Kasse lehnte dann aber die Bewilligung des vom Kläger beantragten Festzuschuss ab. Daraufhin zog der Versicherte gegen seine Kasse vor Gericht. Er argumentierte, dass die Versorgung mit Zahnersatz nachweislich medizinisch zwingend erforderlich gewesen und er außerdem davon ausgegangen sei, dass vorliegend die Vorlage eines Heil- und Kostenplans entbehrlich sei.

Vor dem Sozialgericht Osnabrück und in der Berufungsverhandlung vor dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen unterlag er. Die Gerichte stellten sich auf den Standpunkt der Kasse, dass im Fall eines Zahnersatzes nur dann ein Anspruch auf Zahlung eines Festzuschusses besteht, wenn der Versicherte vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan vorlegt. Hintergrund sei die Entstehungsgeschichte sowie dem Sinn und Zweck der Regelung in §87 Absatz 1a SGB V. Danach habe nämlich die Prüfung des Heil- und Kostenplans und ferner die des Festzuschusses vor Beginn einer Behandlung wegen Zahnersatz zu erfolgen.

Inhalt der Prüfung ist vor allem die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der geplanten Maßnahme sowie die sonstigen Anspruchsvoraussetzungen. Bei einem positiven Prüfungsergebnis bewillige die Krankenkasse die Festzuschüsse entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund.

Nach richterlicher Ansicht beruht das Erfordernis der Genehmigung darauf, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden kann. Dieser Zweck wird hinfällig, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei. Eine nachträgliche Genehmigung ist dann sinnlos.

Der Kläger hat es zu vertreten, dass er nicht das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere eingehalten hat. Daher wurde seine Klage von beiden Instanzen als unbegründet zurückgewiesen.

Die Entscheidung ist mittlerweile rechtskräftig.